Julkaistu: 17.06.2010

644 Motivoiva haastattelu / motivoiva toimintatapa

Motivoiva toimintatapa perustuu William R. Millerin & Stephen Rollnickin kehittämään motivoivaan haastatteluun sekä James Prochaskan ja Carlo DiClemenenten määrittelemään transteoreettiseen muutosvaihemalliin. Taustalla vaikuttavat kognitiivis-behavioraaliset teoriat. Lähestymistapa on käännetty suomeksi vakiintuneella nimellä motivoiva haastattelu, vaikka sanatarkka suomennos voisi olla motivaatiota selvittävä haastattelu. Koska motivational interview on enemmän kokonaisvaltainen ihmisen voimavaroja ja toimijuutta korostava ajattelu-, asennoitumis- ja vuorovaikutusmalli kuin tekniikka, on kuvaavampaa käyttää termiä motivoiva toimintatapa.

Muutosmotivaation syntyminen ja pitäminen yllä on työskentelyn kohde. Motivoiva toimintatapa on asiakaskeskeinen, ihmisen omista tarpeista ja arvomaailmasta lähtevä ohjausmenetelmä, jonka tavoitteena on vahvistaa sisäistä motivaatiota ja muuttaa haitallista ja riippuvuutta aiheuttavaa toimintaa. Itselle ja ympäristölle haitallista käyttäytymistä voi olla esimerkiksi päihteiden väärinkäyttö tai toiminnallinen riippuvuus kuten ongelmapelaaminen. Motivoiva asiakkaan kohtaaminen tarkoittaa aitoa kunnioitusta, välittämistä ja myötätuntoa.
Asiakkaan esiintuomia ristiriitoja suunnataan kohti muutosta avoimien kysymyksien, yhteenvetojen ja voimaanuttavan palautteen avulla. Väittelyä vältetään ja vastustusta myötäillään. Asiakkaan omaa pystyvyyden tunnetta vahvistetaan ja häntä autetaan tutkimaan hallinnan ja selviytymisen keinoja.

Motivoiva toimintatapa perustuu asiakkaan ja työntekijän luottamukseen ja kumppanuuteen, jossa osapuolet tutkivat ja rakentavat uutta ymmärrystä, ratkaisevat ongelmia ja tarkastelevat ristiriitoja. Motivoivan toimintatavan tavoite on saada aikaan muutos asiakkaan elämäntavoissa joko sairauden/riippuvuuden ehkäisemiseksi tai siitä toipumiseksi. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi tupakointi, päihteiden käyttö, lääkkeiden säännöllinen ja oikea käyttö, ravitsemuksen ja liikunnan muuttaminen terveellisemmäksi. Menetelmää käytetään laajasti sosiaali- ja terveydenhuollossa samoin kuin terveys-, ravitsemus- ja liikuntaneuvonnassa. Motivoiva toimintatapa vahvistaa muutosmotivaatiota, palvelee itsereflektion kehittymistä koko hoito- ja kuntoutusprosessin ajan, mutta erityisesti tämä lähestyminen toimii alkuvaiheessa ja etenkin vihaisten ja vastustavien asiakkaiden kanssa. Motivoivaa toimintatapaa yhdistetään usein muihin kognitiivis-behavioraalisiin lähestymistapoihin esimerkiksi dialektiseen käyttäytymisterapiaan.

Motivoivasta haastattelusta ja sen soveltamisesta on tehty lukuisia satunnaistettuja tuloksellisuustutkimuksia ja motivoiva haastattelu on hyväksytty myös alkoholi- ja huumeongelmien Käypä hoito –suosituksiin. Osin ristiriitaisetkin tutkimustulokset eivät täysin selitä muutokseen vaikuttavaa prosessia tai mikä tekee motivoivasta lähestymisestä toimivan menetelmän. Keskeistä näyttää olevan työntekijän aito, välittävä ja myötätuntoinen, lämmin, mutta ei omistamishaluinen ja neutraali toimintatapa. Motivoiva lähestymistapa lisää asiakkaan muutos- ja sitoutumispuhetta, mikä ennustaa myönteistä lopputulosta. Toimintatapa ei kuitenkaan ole yleislääke joka vaivaan, vaan sitä tulee harkiten soveltaa ihmisen tilanteen ja tarpeiden mukaan.

Motivoivan toimintatavan perusajatus on, että muutosvoimat löytyvät ihmisestä itsestään. Motivaatio tarkoittaa tietoisia, tiedostamattomia tai esitietoisia vaikuttimia, syitä, käyttö-voimaa, joka aktivoi ihmisen ja selittää miksi käyttäydymme niin kuin käyttäydymme. Tutkimuksien mukaan motivaatio on ajan ja tilanteen mukaan kaikessa toiminnassa ilmenevä vaihteleva dynaaminen tila, johon sisäiset tekijät luovan perustan, mutta ulkoiset seikat toimivat sen ehtoina. Motivaatio voidaan ymmärtää yksilöllisen ja ihmisten välisen vuorovaikutuksen tulokseksi, jossa on kolme keskeistä ulottuvuutta: ihminen on valmis, halukas ja kykenevä muuttumaan. Kyky tarkoittaa, missä määrin ihmisellä on taitoja, voimavaroja, luottamusta ja pystyvyyden tunnetta toteuttaa muutosta. Halu selittää missä määrin muutos on ihmiselle tärkeä ja mikä merkitys muutoksella on ihmiselle itselleen. Valmius on viimeinen askel, jolloin ihminen päättää muuttaa ajattelua ja toimintaa. Motivoituneella ei kuitenkaan välttämättä ole keinoja muutokseen – joten työntekijän tehtävä on antaa välineitä, tukea ja mahdollistaa muutosta.

Motivaatioon on mahdollista vaikuttaa: sitä voi herättää, kasvattaa ja vahvistaa aidossa keskinäisessä dialogisessa vuorovaikutuksessa. Dialoginen vuorovaikutus tarkoittaa tasa-arvoista kumppanuutta ja neuvottelua, jossa osapuolilla on oikeus tulla kuulluksi (vaikuttaa) ja kuunnella (vaikuttua). Auttamistyössä motivoitumiseen tarvitaan yhteistyösuhde, kokemuksia kumppanuudesta, saavutettavia, mutta myös haasteellisia yhdessä laadittuja suorittajalle merkityksellisiä tavoitteita. Vaikka asiakas tekee todellisen työn ajatuksien, tunteiden ja toiminnan muuttamiseksi ja ongelmasta toipumiseksi, niin työntekijä voi motivoivalla toimintatavalla mahdollistaa ja vahvistaa muutoksen toteutumista. Muutosmotivaation rakentaminen yhteistyössä tarkoittaa, että asiakasta autetaan tulemaan valmiiksi, halukkaaksi ja kykeneväksi. Työntekijän aito, kunnioittava, lämmin, ystävällinen ja myötätuntoinen asennoituminen ja toiminta virittää muutosoptimismia ja vahvistaa muutosmotivaatiota. Transteoreettinen muutoksen vaihemalli kuvaa kuutta sisäisesti ja ulkoisesti vaihtelevaa osiota: esiharkintavaihe, harkintavaihe, päätöksentekovaihe, toimintavaihe, ylläpitovaihe ja retkahdusvaihe. Retkahdus nähdään oppimistilanteena, jossa paneudutaan hallinnan ja selviytymisen keinojen tutkimiseen ja ennakoimalla riskitilanteita. Muutosvaihemalli toimii työntekijän tausta-ajatteluna suunnittelun ja toteutuksen harkittuna välineenä.

Motivoivan toimintatavan periaatteita ovat:1. Dialoginen vuorovaikutus – yhteistyö, kunnioitus, luottamus ja myötätunnon ilmaiseminen. 2. Ristiriidan voimistaminen ja muutosvalmiuden esiin nostaminen. Esim. työntekijä auttaa asiakasta tekemään havaintoja toiminnastaan ja suuntaa huomiota kohti muutosta. 3. Vastarinnan hyväksyminen ja väittelemisen välttäminen. Kun asiakas vastustaa, häntä myötäillään – ei lähdetä painimaan, vaan houkutellaan asiakasta ikään kuin paritanssiin! 4. Pystyvyyden vahvistaminen ja välineiden antaminen – muutokseen houkuttelu esimerkiksi itse-arvioinnin, ihmisen omien havaintojen, tavoitteiden, arvojen mielenkiintojen, hallintakeinojen, resurssien, unelmien ja oman toiminnan suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin tarkastelun kautta.

Motivoivan vuorovaikutuksen perustaitoja ovat: 1. Vahvistaminen ja muutospuheen tukeminen tunnistamalla ja nimeämällä asiakkaan vahvuuksia, pyytämällä esimerkkejä ja tarkennuksia, vastaamalla, kysymällä, harkiten kyseenalaistamalla, pohtimalla asiakkaan kanssa hänen arvojaan, tavoitteitaan ja tulevaisuutta. 2. Avoimet kysymykset kutsuvat asiakasta kertomaan tilanteestaan, ajatuksista ja tunteistaan. 3. Heijastava kuuntelu tarkoittaa, että työntekijä reagoi asiakkaan kertomaan, esimerkiksi toistaa, arvailee ääneen, mitä toinen tarkoittaa ja tarkistaa, onko hän ymmärtänyt oikein. 4.Yhteenvetojen tekeminen ja tiivistäminen aika ajoin todentaa asiakkaalle, että häntä kuunnellaan. Samalla asiakkaalla on tilaisuus korjata mahdollisia väärinkäsityksiä. Perustaitoihin kuuluu mielestäni lisäksi myönteisen palautteen antaminen todellisesta toiminnasta. Toimintatapa viestittää asiakkaalle, että hänet otetaan vakavasti. Erityisen tärkeää on välttää valmiiden ratkaisujen ja neuvojen antamista, väittelyä, syyllistämistä, syyttämistä, pelottelua, uhkailua, anelua, analysointia ja tulkitsemista yms. mustan kasvatuksen menetelmiä!

Motivoivan toimintatavan tiedollinen ja taidollinen oppiminen ja hallinta edellyttää motivaatioprosessin luonteen ja rakentavan vuorovaikutuksen ymmärtämistä, työntekijän jatkuvaa itsearviointia ja työnohjausta. Oppiminen on oivaltamista ja todeksi tekemistä sellaisessa vuorovaikutuksessa, joka lisää ihmisen uskoa muutosvoimiin.

Sisko Salo-Chydenius, TtM, koulutuskoordinaattori ja kouluttaja
A-klinikkasäätiö, kehittämisyksikkö

Lähteet:

Holmberg, N. 2008. Addiktiot. Päihderiippuvuus ja kognitiivinen näkökulma.Teoksessa Kähkönen, S & Karila, I.& Holmberg, N.(toim.) Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki:Duodecim. 293 – 308.

Koski-Jännes, A & Ehrling, L. & Sarpavaara, H. & Rakkolainen, M. & Tolonen, K. 2009. Ratkaiseva kohtaaminen. Motivoiva haastattelu, päihdehoitoon sitoutuminen ja muutos. Teoksessa Kaipio, K & Ruisniemi, A (toim.). Ihan oikea ihme. Kirjoituksia päihdetyöstä. Jyväskylä: Gummerus. 141-158.

Koski-Jännes, A. & Riittinen, L. & Saarnio, P. 2008. Kohti muutosta. Motivointimenetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki: Tammi.

Lundahl B.W & Kunz C.& Brownell C. et al.2010. A meta-analysis of motivational interviewing: twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice 2010, 20(2),137–160.

Miller, W.R. & Rollnick, S. 2002. Motivational Interviewing. Preparing People for Change. New York: Guilford.

Mönkkönen, K 2007. Vuorovaikutus – dialoginen asiakastyö. Helsinki: Edita.

Rollnick, S. & Miller, W. & Butler, C. 2008. Motivational Interviewing in Health Care.New York: The Guilford Press.