Dagligen använder jag dator eller
internet högst

____ Vardagar

____ På semestern

____ Under veckslut

Jag använder dator eller internet endast under följande tider

____ - ____ Vardagar

____ - ____ På semestern

____ - ____ Under veckslut

Tillåtet internetbruk är:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Förbjudet internetbruk är :

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Konsekvenserna av att avtalet följs är följande:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Konsekvenserna av att avtalet bryts är följande:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Jag _______________________________________ förbinder mig att följa avtalet.

Namnteckning av den som besvarar frågorna:

_____________________________________

Namnteckning av den som bevittnar underskriften:

____________________________________