Пометьте, пожалуйста, тот вариант ответа, который наиболее соответствует Вашей ситуации в отношении приёма алкоголя

Сколько Вы пьете?

1. Как часто Вы употребляете пивo, вино или другие алкогольные напитки? Пoстaрaйтeсь припомнить также и те случаи, когда Вы принимали спиртное в небольшом количестве, например, бyтылкy пива сpeдней крепости или немного вина.
никогда
примерно раз в месяц или реже
2-4 раза в месяц
2-З раза в неделю
4 раза в неделю или чаще

2. Сколько доз Вы обычно принимаете в те дни, когда употребляете спиртное?
1-2 дозы
3-4 дозы
5-6 доз
7-9 доз
10 и более доз

3. Как часто Вы принимали шесть или более доз?
ни разу
реже, чем раз в месяц
раз в месяц
раз в неделю
ежедневно или почти ежедневно

Удается ли Вам контролировать ситуацию?

4. Сколько раз в течение прошлого года случалось так, что Вы были не в состоянии остановиться, прекратить употребление спиртного после того, как начали его принимать?
ни разу
реже, чем раз в месяц
раз в месяц
раз в неделю
ежедневно или почти ежедневно

Остались ли дела невыполненными?

5. Сколько раз в течение прошлого года из-за употребления алкоголя остались невыполненными дела, которые Вы обычно делаете?
ни разу
реже, чем раз в месяц
раз в месяц
раз в неделю
ежедневно или почти ежедневно

Самочувствие после приема алкоголя.

6. Как часто по утрам в течение прошлого года после чрезмерного накануне приема спиртного Вам необходимо было выпить пива или другого алкогольного напитка для того, чтобы прийти в себя?
ни разу
реже, чем раз в месяц
раз в месяц
раз в неделю
ежедневно или почти ежедневно

Испытывали ли Вы угрызения совести?

7. Сколько раз за последний год Вы после выпивки испытывали чувство вины перед близкими или угрызения совести за свое поведение?
ни разу
реже, чем раз в месяц
раз в месяц
раз в неделю
ежедневно или почти ежедневно

Были ли "провалы в памяти"?

8. Сколько раз в течение прошлого года на следующее утро после приема алкоголя Bы не могли вспомнить, что было накануне вечером?
ни разу
реже, чем раз в месяц
раз в месяц
раз в неделю
ежедневно или почти ежедневно

Были ли пострадавшие?

9. Получали ли Вы или кто-то другой физические повреждения или увечья, как следствие употребления Вами алкогольных напитков?
нет
да, но не в течение последнего года
да, в течение последнего года

Реакция окружающих.

10. Озабочены ли Ваши близкие, друзья, врач или кто-то другой тем, что Вы выпиваете? Предлагали ли они Вам сократить прием алкогольных напитков?
нет
да, но не в течение последнего года
да, в течение последнего года

11. Ваш пол
мужчина
женщина

12. Возраст
15 или меньше
16 - 17
18 - 24
25 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 64
65 и более

13. Kого тестируете
себя
супруга/супругу
ребенка
других близких
клиента

Источник: Всемирная Организация здравоохранения WHO (АУДИТ-тест).